SAMSJUKLIGHET

Samsjuklighet;

Om läkaren bedömer att samsjuklighet förvärrar nedsättningen ska läkaren ange detta.

DE FLESTA HANDLÄGGARE UPPGER ATT DE INTE ALLTID BEGÄR KOMPLETTERINGAR NÄR SJUKSKRIVNINGSTIDEN ÖVERSKRIDS OCH MOTIVERING SAKNAS. FRÄMSTA ORSAKEN UPPGES VARA ATT DE INTE ANSER SIG HA TID.

Det finns en osäkerhet bland handläggarna hur beslutsstödet ska tillämpas bl a i situationer där den försäkrade har fler diagnoser.

23 % av handläggarna har inte deltagit i utbildning. Av de som deltog ansåg 28 % att utbildningen höll låg kvalitet.

Beslutsstödet är inte ett beslutsunderlag för bedömning av rätt till sjukersättning utan bör i stället ge en impuls till utredning med läkarna.

Samsjuklighet är en förekomst av olika sjukdomar, skador eller symtom och kan vara en faktor som gör att det inryms i begreppet – allvarlig sjukdom/skada.

Det finns en individuell spännvidd för hur en given sjukdom påverkar olika individers arbetsförmåga. Detta kan vara grund för avsteg. Samsjuklighet kan vara en annan.

Det är viktigt att läkaren anger "Samsjuklighet" i intyget.

Göran S

OTILLRÄCKLIGA UPPGIFTER

RIKSREVISIONEN RiR 2009:07

”Beslut om sjukpenning – har Försäkringskassan tillräckliga underlag”

Försäkringskassan saknar ofta underlag av tillräcklig kvalitet vid beslut om sjukpenning.

Alltför många läkarintyg är bristfälliga . Uppgifter saknas eller är inte av tillräcklig kvalitet.

73 % ej tillräckliga. I 68 % saknas arbetsuppgifternas innehåll. Kompletteras ytterst sällan!!!

Det blir konsekvenser och risk för felaktiga beslut.       

Sakkunnig granskning saknas i var femte avslagsärende.

Riksrevisionen anser att det är anmärkningsvärt att de obligatoriska uppgifterna i det medicinska underlaget saknas i så stor utsträckning eller är bristfälliga SAMT ATT KOMPLETTERING SKER I SÅ LITEN GRAD.

Granskningens resultat visar därmed att Försäkringskassans handläggare ofta saknar underlag av tillräcklig kvalitet vid beslut om sjukpenning. Detta ger sämre förutsättningar för att besluten blir korrekta och rättssäkra. Risken ökar för att personer som har rätt till sjukpenning inte blir beviljade ersättning.

Göran S

FÖRSÄKRINGSKASSANS UTREDNINGSSKYLDIGHET

Kammarrättens dom den 31 oktober 2011, Mål nr 1814-10 kan vara vägledande när det gäller Försäkringskassans utredningsskyldighet. 

”Försäkringskassan bestred bifall då behandlande läkare inte angett några egentliga aktivitetsbegränsningar.

Kammarrätten – Enligt 3 kap. 8 § andra stycket AFL ska den försäkrade till Försäkringskassan inge läkarintyg för att styrka nedsättning av arbetsförmågan på grund av sjukdom senast från och med den sjunde dagen efter sjukanmälningsdagen.

Bestämmelsen anses innebära att det är den försäkrade som har ”bevisbördan” för att arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom.

Att en sådan bevisbörda anses åvila den försäkrade innebär emellertid inte att Försäkringskassan, om den bevisning i form av läkarintyg som presenteras av den försäkrade anses vara bristfällig i något avseende, utan vidare kan vägra den försäkrade ersättning med hänvisning härtill.

Av övriga bestämmelser i AFL, bl.a. 3 kap. 8 och 8 a §§, av olika förarbetsuttalanden(se t.ex prop. 1994/95:147 s. 27 ff.) och av rättspraxis (se särskilt RÅ 2010 ref. 120) framgår tydligt att uttalanden om en försäkrades bevisbörda förutsätter att Försäkringskassan fullgör sin utredningsskyldighet. Om det medicinska underlag som presenteras av den försäkrade är bristfälligt, så att det inte går att bedöma på vilket sätt arbetsförmågan sätts ned på grund av sjukdom, finns det flera sätt för Försäkringskassan att skaffa sig ett bättre beslutsunderlag.

I det här fallet kan konstateras att de medicinska underlagen har varit knapphändigt ifyllda av den behandlande läkaren, och att detta särskilt gäller beskrivningen av hur sjukdomen begränsar NN,s aktivitetsförmåga. Enligt Kammarrättens mening har det i denna situation ålegat Försäkringskassan att försöka komplettera utredningen, t.ex. genom att ta kontakt med den behandlande läkaren. Några sådana åtgärder har dock, såvitt framgår av handlingarna i målet, inte företagits.

Den osäkerhet som kan anses finnas ska med hänsyn till Försäkringskassans utredningsskyldighet inte verka till nackdel för NN.”

Göran S

OFULLSTÄNDIGA LÄKARINTYG

Socialstyrelsens övergripande principer;

Hälso- och sjukvård dokumenterar diagnos, bedömt funktionstillstånd, uppgivna arbetskrav och bedömd arbetsförmåga i ett medicinskt underlag.

Försäkringskassan fattar beslut om sjukpenning med medicinskt underlag som grund. Läkarens bedömning är endast underlag för beslut om sjukpenning.

De båda parterna (FK och läkare) har ett ansvar för att i nära samverkan bidra till en process som har patientens bästa som mål. Det innebär bland annat att om frågor uppstår rörande behandlande läkares bedömning måste dessa hanteras i en konstruktiv dialog. Dialogen bör präglas av en långt gående ambition att nå samförstånd.

Försäkringskassans tjänstemän ska finna stöd i rekommendationen när det gäller att förstå läkarens bedömning i det medicinska underlaget. En central ambition med detta är att kvaliteten i dialogen de två aktörerna emellan ska förbättras.

Göran S

MÄNNISKOVÄRDE OCH SOLIDARITET

Grundlagen

För rättssäkerheten krävs också, att man inte bara väger in det, som står i den skrivna bokstaven i lagen utan också andra aspekter, som gör att man gör etiska överväganden, så att beslutet kan gå åt ena eller andra hållet.

Om det uppstår en situation, där det står och väger, finns principer i grundlagen och principer i sjukförsäkringen, som ska styra vägvalet.

Det handlar bl a om att beakta principer om människovärde och solidaritet.

Göran S

BEVISKRAV FÖR SJUKPENNING

Beviskrav

Av 3 kap. 8 § AFL framgår att den försäkrade ska till Försäkringskassan inge läkarintyg för att styrka nedsättningen av arbetsförmåga på grund av sjukdom. Enligt Förvaltningsrättens mening innebär rekvisitet ”styrka” inte att beviskravet skulle vara högre än ”sannolikt”. Frågan är således om det är sannolikt att arbetsförmågan på grund av sjukdom är nedsatt.

Göran S

Rehabilitering - Habilitering

Ofta anger Försäkringskassan i sin motivering till avslag att alla rehabiliteringsmöjligheter inte är uttömda.
Det kan vara så att vissa åtgärder som görs och som måste göras är habilitering och inte rehabilitering.
Habilitering innebär att du måste genomföra vissa åtgärder för att få en bra livskvalitet, kunna klara vardagen men det återskapar inte arbetsförmåga.
Det är en stor fördel om läkaren använder ordet "habiligtering" i läkarintyg/utlåtande.

EU-konventionen

Artikel 26

Habilitering och Rehabilitering

Habilitering är att en person tränar och får stöd så att den kan göra så mycket som möjligt.

Rehabilitering är träning för att lära sig att göra det man kunde förut.

Göran S